Had u of een van uw gasten een of meerdere van deze klachten de afgelopen 24 uur?
hoesten, neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden, benauwdheidsklachten?
janee
Heeft u of een van uw gasten op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
janee
Heeft u of een van uw gasten het nieuwe Coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
janee
Heeft u of een van uw gasten een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe Coronavirus en heeft u de afgelopen 14 dagen contact met
hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
janee
Bent u of een van uw gasten in quarantaine omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
janee

Indien u een van de vragen met JA hebt beantwoord, annuleer dan deze aanvraag en kom niet naar de dienst.

Datum dienst:
Let op selecteer hier een dienst!
17 Januari24 Januari31 Januari

Uw naam (verplicht)

Heeft u een taak in de dienst?
Wel een taakGeen taak
Soort taak

Komt u samen met iemand, vul dan de namen van de personen hieronder in
(U mag maximaal 2 personen mee nemen, kinderen hoeft u niet op te geven)

Persoon 1

Heeft deze persoon een taak in de dienst?
Wel een taakGeen taak
Soort taak

Persoon 2

Heeft deze persoon een taak in de dienst?
Wel een taakGeen taak
Soort taak

Heeft u nog een opmerking of een vraag?

Uw Email (verplicht)